Medikamentöse Schmerzbehandlung
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Zunächst die gute Nachricht für alle Schmerzpatienten

Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, er muß also nicht irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen Rehabilitationen akzeptieren sondern kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik

Was selbst viele Ärzte nicht wissen:

Folgende Arzneimittelgruppen eignen sich zu einer medikamentöse n Schmerzbehandlung:

  1. Schmerzmittel (Analgetika)
  2. Psychopharmaka (= primär Mittel zur Behandlung der Psyche)
    2.1 Antidepressiva
    2.2 Neuroleptika
    2.3 Lithiumsalze
  3. Antikonvulsiva (= primär Mittel gegen die Fallsucht, aber auch zur medikamentöse n Schmerzbehandlung verwendbar)
  4. Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel)
  5. Triptane, Ergotamin zur medikamentösen Schmerzbehandlung hpts. bei Migräne

1) In Anlehnung an den analgetischen (= Schmerzmittel betreffenden) Stufenplan, welcher 1986 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Richtlinienentwurf für die medikamentöse Schmerzbehandlung bei tumorbedingten Schmerzen veröffentlicht wurde, empfiehlt sich nach unseren Erfahrungen ein stufenweises Vorgehen auch in der allgemeinen Schmerzbehandlung.

Am Anfang des 3-Stufenschemas (Tab. 1.1) steht die medikamentöse Schmerzbehandlung mit nichtopioiden (= nicht Opium-ähnlichen), vorwiegend peripheren (= am Ort der Schmerzentstehung wirkenden) wirkenden Substanzen. 
Wenn dadurch keine zufriedenstellende Schmerz linderung erreicht werden kann, ist zusätzlich ein schwach zentralwirksames Opioid (= im Rückenmark/Gehirn wirkendes, Opium-ähnliches Schmerzmittel) indiziert. Eine Kombination von peripher und zentral wirkenden Schmerzmitteln verbessert die Analgesiequalität (= schmerzlindernde Wirkung), da sich die Effekte aufgrund der unterschiedlichen Wirkprinzipien addieren. Bei ungenügender Wirksamkeit der schwachen Opioide (= Opium-ähnliche Substanzen) müssen diese durch stark zentralwirkende Schmerzmittel ersetzt werden. 
Unter Einhaltung sorgfältiger Auswahlkriterien ist der Einsatz von Opioiden (= Opium-ähnliche Schmerzmittel) auch zur medikamentöse n Schmerzbehandlung von chronischen Schmerzzuständen nicht-tumorbedingter Genese (= Ursache) wie z.B. schwere Schmerzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen wie auch OsteoporoseDeafferenzierungsschmerzen und postzosterische Neuralgie, neurogene-neuropathische Schmerzenn oder zentrale Schmerzen) gerechtfertigt (Portenoy et Foley 1986 und 1990, Sorge et al 1991, Zenz et al 1990).

Tabelle -1- WHO-Stufenschema für die medikamentöse Schmerzbehandlung.

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In diesem Stufenschema ist auch die Möglichkeit einer adjuvanten (= Therapie mit Begleitmedikamenten) (Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Säureblocker, Laxanzien (= Abführmittel)) oder mit sogenannten Ko-Analgetika (Kortikosteroide, Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht, krampflösend), Myotonolytika (= Mittel zur Muskelentspannung), Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken)) berücksichtigt. 
Erstere dienen der Vorbeugung oder Behandlung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, letztere werden in der medikamentösen Schmerzbehandlung ergänzend oder als alleinige Behandlungsstrategie eingesetzt.

Eine schmerzdistanzierende Medikation mit Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) und / oder Neuroleptika (= Mittel gegen psychische Erkrankungen) ist regelmäßig in allen Stufen sinnvoll. Die affektiv (= die Gefühlsansprechbarkeit betreffende) distanzierende Wirkung führt zur Anhebung der Schmerz schwelle und entfaltet dadurch einen analgetischen (= schmerzstillenden), analgetikapotenzierenden (= Verstärkung des schmerzstillenden Effektes von gleichzeitig eingenommenen Schmerzmittel) und analgetikasparenden Effekt. Darüber hinaus lassen sich sekundär entstandene depressive Neigungen (aber auch primäre, schmerzunabhängige) meist günstig beeinflussen. Durch parenterale Applikation (= nicht über Magen oder Darm zugeführte Verabreichung) (z.B. Infusionstherapie) wird ein rascherer Wirkungseintritt erzielt, eine Stimmungsaufhellung zeigt sich häufig schon nach wenigen Tagen.

Mischpräparate sollten wegen des erhöhten Risikos bei mißbräuchlicher Überdosierung (Schmerzmittelabhängigkeit, allergische Reaktionen, Toxizität (= Giftigkeit) nicht gegeben werden. Primär sollte die Verwendung eines Monopräparats (= Arzneimittel mit nur einem Wirkstoff) angestrebt werden.

Kombinationen sind jedoch dann sinnvoll, wenn jeder Arzneistoff zur beabsichtigten analgetischen (= schmerzlindernden) Wirkung beiträgt oder die unerwünschten Wirkungen seines Kombinationspartners vermindert.

Mögliche Interaktionen (= Wechselwirkungen) sind bei den einzelnen Arzneistoffen unbedingt zu beachten. Die Einzelkomponenten müssen sich hinsichtlich Wirkungseintritt, Wirkungsdauer und Dosierungsintervall optimal ergänzen.

Als relativ unbedenklich ist eine Kombination von Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®) einzustufen, da keine wesentlichen Interaktionen zu befürchten sind und die Wirkungsdauer nahezu gleich ist (additive analgetische Wirkung). Als Analgetikum (= Schmerzmittel) mit geringster sensibilisierender Potenz erlaubt der Zusatz von Paracetamol beispielsweise eine Einsparung des Acetylsalicylsäure-Anteils, der wiederum für eine Magenunverträglichkeit verantwortlich sein kann. Entsprechende Betrachtungen lassen sich natürlich auch für den anderen Kombinationspartner anstellen. Antiphlogistisch-antipyretisch (= entzündungs-/fieberhemmende) wirksame Analgetika (NSAIDs) sollten andererseits nicht miteinander kombiniert werden. Eine sinnvolle Kombination ist die Verordnung eines peripher angreifenden Analgetikum s mit einem zentral wirkenden Opioid (z.B. Paracetamol mit Codein oder Tramadol). Die Kombination von schwachen mit starken Opioiden ist zur medikamentöse n Schmerzbehandlung kontraindiziert (= gegenangezeigt).

Tabelle -2- Mittel für die allgemeine medikamentöse Schmerzbehandlung

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1.1 Nichtopioide Schmerzmedikamente

1.2 Schwache, opioidhaltige Mittel zur medikamentöse n Schmerzbehandlung

1.3 Starke, opioidhaltige Mittel zur medikamentöse n Schmerzbehandlung

Bei chronischen Schmerzen sollten Schmerzmittel möglichst in retardierter Form (= mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) und damit längerer Wirkzeit verabreicht werden.
Zur Vermeidung einer Abhängigkeit von potentiell suchterregenden Schmerzmittel (Gruppe 2 und 3) sollte (muß) die Einnahme nach festem Zeitschema entsprechend der Wirkzeit des verwendete Schmerzmittels erfolgen.

Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Durchbruchschmerzen (= Schmerzspitzen) kann zur Basismedikation (= Grundverordnung) bei Bedarf ein weiteres Schmerzmittel gegeben werden. 
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin (= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Patienten kommt dafür die schneller resorbierbare (= im Darm aufnehmbare) wäßrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann.
Ist der Patient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster (Transtec®) eingestellt, so kann bei Durchbruchschmerzen zusätzlich die schnell resorbierbare (= Aufnahme in den Körper) sublinguale (= unter der Zunge verabreichte) Form (z.B. Temgesic®) gegeben werden. 
Wird die Basis- Therapie mit dem Schmerzpflaster Durogesic® (Fentanyl) durchgeführt, so können Durchbruchschmerzen (= Schmerzspitzen) mit ACTIQ® abgefangen werden, diese Fentanyl-Darreichungsform wird mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert (= in den Körper/Organismus eingebracht). 
Eine Kombination von Opioiden sollte wegen des Agonisten/Antagonisten-Problems (= teilweise gegenseitige Wirkungsaufhebung) unterbleiben.

2) Auch Psychopharmaka können zur medikamentöse n Schmerzbehandlung geeignet sein

Da sich die Schmerzwahrnehmung insbesondere bei chronischen Schmerzzuständen zu einem intensiven und quälenden Schmerzerleben ausweiten kann, ist es sinnvoll, je nach Stimmungslage und Antriebsverhalten, auch entsprechende Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken) mit in die medikamentöse Schmerzbehandlung aufzunehmen. 
Diese sind nicht nur im Hinblick auf ihre ursprüngliche psychiatrische Indikation (= Anzeige) von Nutzen, sondern auch wegen ihrer teilweise eigenständigen, schmerzdistanzierenden und evtl. zentralen (= im Gehirn) analgetischen (= schmerzlindernden) Wirkung, wie sie inzwischen für manche Substanzen dieser Gruppe nachgewiesen werden konnte (Wörz 1986). 
Ihre Verordnung setzt eine umfassende Aufklärung des Patienten über diese Indikation (= Anzeige) und mögliche Nebenwirkungen voraus. Sie wird oft abgelehnt, da viele Patienten die Gabe von Psychopharmaka wie eine psychiatrische Etikettierung empfinden und sich dadurch diffamiert fühlen.

Als zusätzliche Medikation oder allein eignen sich zur medikamentöse n Schmerzbehandlung :

2.1 Antidepressiva
2.2 Neuroleptika
2.3 Lithiumsalze
 2.4 Tranquilizer (Benzodiazepine)

Die Auswahl und eine evtl. Kombination aus diesen Medikamenten sollte sich nach dem jeweiligen psychischen Zustand des Patienten richten (Ausnahme: Lithium auch beim Clusterkopfschmerz), wobei die sedierende (= beruhigende) Wirkkomponente besonderer Beachtung bedarf (Straßenverkehr!); die erforderliche Dosierung ist in der medikamentöse n Schmerzbehandlung meist geringer als in der Psychiatrie.

Im Sinne einer medikamentöse n Schmerzbehandlung beschränken wir uns im folgenden auf eine überschaubare Anzahl gut untersuchter Präparate, die sich auch bei uns bewährt haben.

2.1 Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (= Mittel gegen "traurige Verstimmung") zur medikamentöse n Schmerzbehandlung

Eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva (Synonyma (= weitere gebräuchliche Bezeichnungen): Thymoleptika, Thymoanaleptika) ist in erster Linie bei endogenen (= aus innerer Ursache, anlagebedingt) Depressionen (= "traurige Verstimmung") indiziert. Wegen des affektiv (= die Gefühlswallung betreffenden) distanzierenden Effektes, mit Anhebung der Schmerzschwelle, und ihrer analgetischen  (= schmerzlindernden) Potenz eignen sich Antidepressiva zur adjuvanten (= in Arzneimitteln ein selbst unwirksamer, aber die Wirkung der anderen Komponenten fördernder Bestandteil) medikamentöse n Schmerzbehandlung wie auch zur primären Therapie chronischer Schmerzzustände. Die affektiv distanzierende Wirkung führt zur Anhebung der Schmerzschwelle und entfaltet dadurch einen analgetischen, schmerzmittelpotenzierenden und schmerzmitteleinsparenden Effekt. Darüber hinaus lassen sich sekundär entstandene (= z.B. auf chronische Schmerzen zurückzuführende)  depressive Neigungen (aber auch primäre, schmerzunabhängige) meist günstig beeinflussen.

In der Regel treten zu Beginn der Behandlung die sedierenden (= beruhigenden) und die unerwünschten vegetativen (= z.B. vermehrtes Schwitzen) Eigenschaften auf, nach etwa einer Woche kommt die antriebssteigernde (thymeretische) Wirkung hinzu. Erst nach 2-3 Wochen ist mit dem depressionslösenden, stimmungsaufhellenden (thymoleptischen) Effekt zu rechnen. 
Da alle Antidepressiva in unterschiedlicher Ausprägung eine sedierend anxiolytisch (= beruhigende, angstlösende), depressionslösende oder auch eine antriebssteigernde (hemmungslösend) Wirkung entfalten können, erfolgt der Einsatz eines geeigneten Antidepressivums generell nach der jeweiligen Leitsymptomatik des depressiven Zustandbildes unter besonderer Berücksichtigung bestimmter Zielsymptome.

Empfehlenswert ist bei diesen Substanzen zur medikamentöse n Schmerzbehandlung eine einschleichende (auch ausschleichende) Dosierung, wobei die antidepressive (= gegen die traurige Verstimmung gerichtete) Tagesdosis in den ersten drei Tagen aufgebaut wird. Ab dem vierten Tag wird dann auf die Erhaltungsdosis umgesetzt. Zweckmäßigerweise werden bei sedierenden Antidepressiva zwei Drittel der Gesamtdosis abends verabreicht. Die zur Schmerzbehandlung erforderlichen Psychopharmaka-Dosierungen sind allgemein niedriger anzusetzen. Durch parenterale (= unter Umgehung des Magen/Darm-Traktes, also als Spritze, Infusion) Applikation, z.B. durch Infusionstherapie, wird ein rascherer Wirkungseintritt erzielt, eine Stimmungsaufhellung zeigt sich häufig schon nach wenigen Tagen

Tabelle: Wirkungsspektren der wichtigsten, antidepressiv wirkenden Psychopharmaka 

A n t i d e p r e s s i v a   (Klassifizierung)    Zielsymptome

Vegetative Nebenwirkungen (z.B. Schwitzen, Schwindel, Gewichtszunahme) sind vor allem bei den zuerst entwickelten trizyklischen Antidepressiva vorherrschend, bei den tetrazyklischen, insbesondere bei "nicht klassifizierbaren" Antidepressiva, werden diese jedoch weniger beobachtet. 

2.2  Neuroleptika (= Mittel, die die psychische Anspannung herabsetzen)

Wenn chronische Schmerzzustände mit ausgeprägten Störungen der Emotionalität (= Gefühls bewegung) und des leiblichen Wohlbefindens einhergehen, können zur medikamentöse n Schmerzbehandlung auch neuroleptisch wirksame Psychopharmaka indiziert (= angezeigt) sein. Durch ihren modulierenden Einfluß auf das affektiv-motivationale (= die Gesamtheit der seelisch-dynamischen Faktoren, die das augenblickliche Verhalten bestimmen) Schmerzerleben wie auch auf die kognitive (= das Erkennen, Wahrnehmen und Denken betreffende) Schmerzverarbeitung bildet die zusätzliche Therapie mit Neuroleptika eine wertvolle Alternative zu den traditionellen Strategien der Schmerzbehandlung. 
Ob dabei Neuroleptika selbst analgetisch (= schmerzlindernd) wirken, konnte bislang nicht eindeutig bestätigt werden. 
Bei einem Einsatz zur medikamentöse n Schmerzbehandlung erweist sich die Kombination mit einem Antidepressivum als vorteilhaft, im allgemeinen genügen dann niedrigere Dosen als bei einer Monotherapie.

Tabelle: Wirkungsspektren der gebräuchlichsten Neuroleptika zur medikamentöse n Schmerzbehandlung
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Antipsychotische Potenz (APP) (= Wirkung auf vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatrischen Erkrankungen mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen)
Psychomotorische Dämpfung (PMD) (= Dämpfung der die Bewegungsvorgänge des Körpers beeinflussenden dynamischen Struktur der Psyche)

          Neuroleptikum                                          APP               PMD

Hochpotente Neuroleptika sind mit einem höheren Risiko extrapyramidalmotorischer (= Muskeltonus und Bewegungsabläufe betreffende) Störungen (Frühdyskinesien, Parkinsonoid, Akathisie oder Spätdyskinesie) behaftet und werden bei Neuroleptika mit geringer antipsychotischer Wirkungsintensität seltener beobachtet. Durch zusätzliche Gabe eines Anticholinergikums wie Biperiden (Akineton®, bis 8mg täglich) lassen sich jedoch neuroleptogene dyskinetische (= Störung oder schmerzhafte Fehlfunktion eines Bewegungsablaufs betreffende)  Reaktionen weitgehend neutralisieren. 
Umgekehrt treten bei schwachpotenten Neuroleptika neben dem erwünschten psychomotorisch- dämpfenden und schlafanstoßenden Effekt vermehrt auch störende vegetative Begleitsymptome (z.B. Schwindel, Schwitzen) auf. Bei Dauertherapie besteht die Gefahr unkorrigierbarer Spätdyskinesien (besonders perioral) (= Zuckungen um den Mund herum), die das soziale Leben des Patienten schwer beeinträchtigen können. Daher sollte die Behandlung auf einige Wochen bis maximal 3 Monate limitiert (= begrenzt) werden.

2.3 Lithiumsalze als medikamentöse Schmerzbehandlung

Einen festen Platz hat die Lithiumtherapie inzwischen in der Prophylaxe (= Vorbeugung) des episodischen sowie chronischen Cluster-Kopfschmerz es; bei Patienten über 45 Jahren ist Lithium Mittel der Wahl. Es gelten hier die gleichen Prinzipien wie bei der Behandlung depressiver Erkrankungen. Üblicherweise wird mit 675mg Lithium einschleichend begonnen. Eine weitere (schrittweise) Dosissteigerung richtet sich nach dem Lithiumserumspiegel (= gemessener Lithiumgehalt im Blut), der im ersten Behandlungsmonat einmal pro Woche, später in Abständen von vier bis sechs Wochen kontolliert werden muß.
Für eine prophylaktische (= vorbeugende) Wirkung wird ein Serumspiegel 0,6-0,8 mmol / l angestrebt und sollte einen von 1,3 mmol/l nie überschreiten; mit einer Intoxikation (= Vergiftung) ist ab 2,0 mmol/l zu rechnen, ab 3,5 mmol/l besteht Lebensgefahr. 
Wenn der Cluster -Patient mindestens zwei Wochen völlig anfallsfrei geblieben ist, kann eine Dosisreduktion bzw. ausschleichendes Absetzen in Betracht gezogen werden.

3) Antikonvulsiva als medikamentöse Schmerzbehandlung

Primär werden diese Mittel gegen die Epilepsie (= Fallsucht) verordnet, sind bei neuropathische Schmerzen (z.B. Zentrale Schmerzen, Gürtelrose, Trigeminusneuralgie) aber auch als Schmerzmedikamente hilfreich. In der Schmerzbehandlung werden hauptsächlich Carbamazepin (z.B. Tegretal®), Gabapentin (Neurontin®) und Pregabali (Lyrica®) verordnet.

4) Schließlich können auch noch die Lokalanästhetica (= örtliche Betäubungsmittel) unter dem Oberbegriff "medikamentöse Schmerzbehandlung" subsumiert werden.

5) Spezielle Migräne - bzw. Kopfschmerzmittel finden Sie hier: www.bing-horton-syndrom.de/migraenemittel

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Für die gemachten Angaben wird keine Gewähr übernommen; im Einzelfall ist immer ein Arzt zu konsultieren! Trotz sorgfältiger inhaltlicher Kontrolle übernehmen wir auch keine Haftung für die Inhalte externer
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Aktualisiert: 20.05.2006 k u
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Links zu empfehlenswerten Einrichtungen:

www.norderney-insel-hotel.de/norderney-hotel
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Schmerzklinik: www.schmerzklinik-1.de, www.schmerzklinik.biz , www.schmerzklinik.com, www.schmerz.com
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